様式第３号（第５条関係）
通　　　　　　　　　勤　　　　　　　　　届
年　　　月　　　日提出
（任命権者）	勤務地		主な届出の理由
　□新規（異動の場合を含む。）
　□住居の変更
　□通勤経路の変更
　□通勤方法の変更
　□運賃等の負担額の変更
上記事実の発生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日	
様	所在地			
職　名		氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
住　居			

南部広域行政組合職員の給与の支給に関する規則第5条の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。
		
順路	通勤方法の別	区　　　　　間	距　　離
（概　算）	所 要 時 間
（概　算）	乗車券等
の種類	左欄の乗車
券等の金額	備　　　　　　考	
1		住居から（　　経由）　　まで	　　 ・　 　㎞	　　時間　　分		円		
2		から（　　経由）　　まで	　　 ・　 　㎞	　　時間　　分		円		
3		から（　　経由）　　まで	　　 ・　 　㎞	　　時間　　分		円		
4		から（　　経由）　　まで	　　 ・　 　㎞	　　時間　　分		円		
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等		総　通　勤　距　離（概算）	　　　　　　 ・　　　　 ㎞	
		総　所　要　時　間（概算）	　　　　　  時間　　　　分	
記入上の注意
  1   この届には、通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法は記入しない。
　 2　 「主な届出の理由」欄には、この届出を行う主な原因の1にのみ✓印を付ける。
  3　 「通勤方法の別」欄には、通勤の順序に従い徒歩、自転車、自家用車、バス（〇〇線）等の別を記入する。
　4 　「乗車券等の種類」欄には、定期券、回数券等の別を記入する。
　5 　「左欄の乗車券等の金額」欄には、定期券の額、回数券の額等に応ずる額を記入する。
　6 　「備考」欄には、定期券、回数券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
　7 　往路と帰路と異なる場合は、その旨と理由、交通用具利用の場合は、その所有関係等を「備考」に記入する。
　8 　通勤経路の略図（経路朱線）は、この様式の裏側に記入する。	
認定欄（提出者は記入しないこと。）	受理年月日	年　　　月　　　日　	確　　　　認　　　　欄	
乗　車　券　種　類	支　　給　　額	支　給　の　始　期　・　終　期　等				
定期券、回数券、自転車等その他	円	年　　　月　　　日開始、改定、終了