様式第４号（第６条関係）
通　　　勤　　　手　　　当　　　認　　　定　　　簿

住　　居

氏　　名

所属課名

		事実発生年月日	年　　　月　　　日	
				提出年月日	年　　　月　　　日	
				受理年月日	年　　　月　　　日	
順　路	算出の基礎となる交通機関等	定期回数券
その他の別	1箇月の運賃等
の額の算出基礎	1箇月の運
賃等の額	運賃改正による1箇月の運賃等の額	
	交通機関
等の名称	利　用　区　間				年月日改正	年月日改正	年月日改正	
1					円	円	円	円	
2					円	円	円	円	
3					円	円	円	円	
4					円	円	円	円	
計	円	円	円	円	
1箇月の運賃等の額の総額（南部広域行政組合職員の給与の支給に関する規則第10条の額）	円	円	円	円	
　自転車等の額（条例第9条第1項第2号の額）
（自転車等の使用距離　　　㎞）	円	円	円	円	
南部広域行政組合職員の給与の支給に関する規則第10条の額と自転車等の額の合計額
南部広域行政組合職員の給与の支給に関する規則第10条の額又は自転車等の額
（自転車等の使用距離　　　㎞）	円	円	円	円	
条例第9条第1項　　　該当・非該当	支給の始期等	通勤手当の月額	備　　　考	
決　定　事　項	 
□　該当
　 □条例第9条第1項第1号
　 □条例第9条第1項第2号
　 □条例第9条第1項第3号

□　非該当
　　　 理由：	年　　　月	から	支給	円		
			まで				
		年　　　月	から	支給	円		
			まで				
		年　　　月	から	支給	円		
			まで				
		年　　　月	から	支給	円		
			まで				
 　南部広域行政組合職員の給与に関する条例第9条及び南部広域行政組合職員の給与の支給に関する規則の規定に従い上記のとおり確認し決定する。
年　　　月　　　日　　　職名　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	取 認
扱
者 印