様式第1号(第2条関係)
扶養親族届
年　　　月　　　日提出　
　任命権者
様　　　　　　　　	所属課名	　	
	職名	　	氏名	印	
　　南部広域行政組合職員の給与に関する条例第8条の規定に基づき次のとおり届け出ます。　　(証明書　　　通添付)	
　扶養親族の氏名	続柄	生年月日	年齢	同居・別居の別(別居の場合は住所)	所得の年額	異動年月日	　届出の事由	※　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　受理	
					所得の種類	金額			※　　　　　　　　年　　　　月　　から　　　支給
　　　　　　　　　　　　　　　　　まで	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	配偶者以外の扶養親族のうち1人の額は	年　　月から増額　　　
減額　改定	
　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	※左記のとおり認定する。
　　　　　年　　月　　日認定

　　　　　認定権者の職名
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　印	
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　取扱者認印	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　					
(注)1　所得の年額欄には、給与所得のほか、事業所得、不動産所得等の所得があればこれらの種類ごとにその金額を記入する。
　　2　異動年月日欄には、新たな職員となった者に扶養親族としての要件を具備する者がある場合にその職員となった日を記入し、職員に扶養親族としての要件を具備するに至った者がある場合又は扶養親族としての要件を欠くに至った者がある場合にそれぞれの事実の生じた日を記入する。
　　3　届出の事由欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由(例えば、婚姻、出生、60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなった事由(例えば、22歳年度末、離婚、死亡等)をそれぞれ記入する。
　　4　※の欄は認定者において記入する。